Устранение посттравматического артерио-венозного сброса между правой общей подвздошной артерией и нижней полой веной.

Автор: Комаров Р.Н.1 , Виноградов О.А.1 , Яснопольская Н.В.1 , Дзюндзя А.Н.1 , Нагорный М.Н.2 1Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. – проф. Р.Н. Комаров) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; 2 отделение лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Источник: ЖУРНАЛ: КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва) Том: 9Номер: 4 Год: 2016 Страницы: 81-85

Ключевые слова: посттравматическая артерио-венозная фистула, диагностика, хирургическое лечение.

В статье описан случай хирургического лечения пациента с посттравматической артерио-венозной фистулой между правой общей подвздошной артерией и нижней полой веной, путем ее ушивания из просвета подвздошной артерии и последующей пластикой артерии синтетической заплатой.

Диагноз артерио-венозного соустья установлен на догоспитальном этапе по данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием.

Целью нашего сообщения является необходимость подчеркнуть диагностические трудности при выявлении посттравматической артерио-венозной фистулы, тяжесть патоморфологических изменений и осложнений связанных с наличием массивного артерио-венозного сброса, необходимость раннего выявления и хирургической коррекции данного состояния.

Введение

Повреждения магистральных сосудов в мирное время составляют 3% от других травм, которые в свою очередь занимают лидирующие позиции среди причин смертности, особенно среди лиц молодого и трудоспособного возраста. [5] Большая медико-социальная значимость данной проблемы не вызывает сомнений, так как 5% летальность при повреждениях магистральных сосудов достаточно высокий показатель, учитывая уровень развитие современной медицины. [1] Ошибки первичной диагностики закрытых травм сосудов, по данным различных источников составляют от 50 до 70%. Они происходят вследствие неадекватной ревизии раны во время первичной хирургической обработки. В последствии эти ошибки приводят к формированию посттравматических аневризм и артерио-венозных сообщений. [5] Высокие артерио-венозные фистулы, такие как аорто-кавальные или подвздошно-кавальные, в 80 - 90% случаев являются результатом аррозии стенки аневризмы аорты или разрыва аневризмы в нижнюю полую вену. Остальные 10-20% - результат проникающего ранения брюшной полости или же ятрогенной травмы. [6] Большинство больных с проникающими ранениями и травмой сосудов не доживают до момента госпитализации по причине массивной кровопотери. В тех случаях, когда пациента успевают доставить в клинику, интра- и послеоперационная летальность приближается к 50%. [4,7] Значительно реже такого рода повреждения сопровождаются закрытой травмой сосудов и в дальнейшем приводят к формированию высоких артерио-венозных фистул, которые манифестируют клиникой нарастающей сердечной недостаточности. Длительность компенсации, сроки развития клиники сердечной недостаточности напрямую зависят от уровня расположения фистулы относительно сердца, ее размеров, длительности существования соустья и возраста пациента. В литературе имеются единичные публикации, посвященные непосредственно посттравматическим соустьям. Патофизиология изменений происходящих при выраженном артерио-венозном сбросе характеризуется формированием патологического дополнительного круга кровообращения, так называемого «фистулезного», в результате которого происходит изменение центральной и регионарной гемодинамики. [2] Изменения центральной гемодинамики заключаются в перегрузке правых отделов сердца объемом и развитии клиники правожелудочковой недостаточности. Единственный способ лечения - хирургическая коррекция данной патологии, которая сопряжена с рядом технических проблем, обусловленных предшествующим хирургическим вмешательством и развитием рубцово-спаечного процесса в этой области, изменением анатомии области хирургического интереса и высоким риском интраоперационной кровопотери. В настоящее время нет единого мнения, четких рекомендаций и тактики ведения данной группы пациентов. Имеются публикации, сообщающие о 30% летальности при открытом хирургическом лечении данной группы больных, преимущественно за счет массивной кровопотери [3]. С внедрением мини-инвазивных методик и развитием эндоваскулярной хирургии открылись новые горизонты в лечении. Они дают возможность минимизировать хирургическую травму, избежать трудностей связанных с повторным вмешательством на предполагаемой зоне, тяжелых осложнений, а так же сократить сроки пребывания в стационаре и период реабилитации. Однако эти «идеальные» во всех отношениях операции имеют ряд технических ограничений, не позволяющих использовать данный метод во всех клинических случаях.

Клинический случай

В данной публикации описан случай успешного хирургического разобщения артерио-венозной фистулы, сформированной в результате проникающего ножевого ранения брюшной полости и не ликвидированного на этапе первичного хирургического вмешательства. Пациент был оперирован через 1,5 года после ранения в отделении сосудистой хирургии Клинки аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Рисунок 1.

МСКТ брюшной аорты с контрастированием: а. - 3D реконструкция (Volume Rendering); b. – увеличенный фрагмент 3D реконструкции (Volume Rendering); .

1. - расширенная нижняя полая вена; 2. – инфраренальный отдел брюшной аорты; 3. – правая общая подвздошная артерия; 4. – левая общая подвздошная артерия; 5. – расширенная правая общая подвздошная вена; 6. – расширенная левая общая подвздошная вена; 7. – артерио-венозная фистула;

Больной П., 32 лет, поступил в отделение с диагнозом: артерио-венозная фистула со сбросом крови из правой общей подвздошной артерии в нижнюю полую вену (по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием на догоспитальном этапе), для планового оперативного лечения. На момент госпитализации предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, тахикардию, увеличение живота в объеме, отечность нижних конечностей. История заболевания начинается с момента получения пациентом ножевого ранения в феврале 2014 года, по поводу чего в экстренном порядке был госпитализирован и оперирован в хирургическом стационаре. Одно входное отверстие локализовалось на 3 см выше пупка по средне-ключичной линии на границе околопупочной и правой боковой областей живота, второе - в поясничной области справа. При ревизии органов брюшной полости выявлено сквозное ранение восходящей ободочной кишки, в связи с чем было произведено ушивание ее дефекта, других повреждений выявлено не было. С сентября 2014 года пациент стал отмечать слабость, утомляемость, в последствие к которым присоединилась одышка при физической нагрузке, тахикардия, а в дальнейшем явления асцита и периферические отеки. Неоднократно получал лечение в кардиологических стационарах, где основным диагнозом был инфекционно-аллергический миокардит, а с марта 2015 года выставлен диагноз - дилатационная кардиомиопатия. Дважды производился лапароцентез с эвакуацией более 5 литров асцитической жидкости. Однако проводимое лечение не давало клинического улучшения. Диагноз был установлен после проведения МСКТ брюшной полости с контрастированием аорты и артерий нижних конечностей, по результатам которого выявлено наличие у пациента артерио-венозного сброса из правой общей подвздошной артерии в нижнюю полую вены с ее расширением до 52 мм (рис. 1, 2). По данным эхокардиографии - дилатация всех камер сердца: правое предсердие 141 мл, правый желудочек 4,1 см; дилатация ствола легочной артерии до 4,2 см, признаки легочной гипертензии - СДЛА в легочной артерии более 50 мм. рт. ст. Нижняя полая вена расширена на уровне впадения в правое предсердия до 3,6 см, спадение ее на вдохе менее 30%. Конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка составлял 194 мл, размер левого предсердия - 4,8 см. После верификации диагноза пациент консультирован сердечно-сосудистым хирургом и госпитализирован в Клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Рисунок 2.

МСКТ брюшной аорты с контрастированием: а. - поперечный срез, увеличенный фрагмент; b. – мультипланарная реконструкция, косая проекция.

1. – правая общая подвздошная артерия; 2. – левая общая подвздошная артерия; 3. - нижняя полая вена; 4. – артерио-венозная фистула (поперечный размер фистулы 14 мм); 5. - артерио-венозная фистула (продольный размер фистулы 8 мм); 6. – левая общая подвздошная вена; 7. – правая общая подвздошная вена;

В клинике было принято решение о необходимости устранения патологического артерио-венозного сброса хирургически. Пациент оперирован 12 февраля 2016 года. После выполнения полной срединной лапаротомии, вскрытия брюшной полости одномоментно эвакуировано более 7 литров асцитической жидкости соломенно-желтого цвета. При ревизии инфраренальный отдел аорты (1,8 см) и левая общая подвздошная артерия (0,9 см) нормального диаметра, правая общая подвздошная артерия (ОПА) несколько ротирована кпереди и расширена до 1,2 см. Правая латеральная стенка аорты, а также латеральная и задняя стенки правой общей подвздошной артерии интимно спаяны с расширенной нижней полой веной, над которой определялся грубый систоло-диастолический шум и активная пульсация. Кроме того в этой зоне наблюдался выраженный рубцовый процесс, в связи с чем выделение нижней полой вены (НПВ) технически не представлялось возможным (рис. 3).

Рисунок 3.

Интраоперационная фотография: 1. – инфраренальный отдел аорты; 2. – правая общая подвздошная артерия; 3. - левая общая подвздошная артерия; 4. – место проекции артерио-венозной фистулы (систоло-диастолический шум);

После пережатия аорты и подвздошных артерий, прижатия НПВ марлевыми тупферами, произведена продольная аорто-артериотомия с переходом на правую ОПА, после чего получено активное поступление крови из соустья. Дефект был обтурирован путем введения катетера Фолея 24F через артерио-венозное сообщение в просвет НПВ с последующим раздуванием баллона. Таким образом, кровотечение было временно остановлено. При ревизии выявлено, что дефект, диаметром 0,8 х 1,4 см, располагался на расстоянии 2 см от уровня бифуркации аорты (рис. 4).

Рисунок 4.

а. - интраоперационная фотография; b. – интраоперационная фотография (перед удалением катетера Фолея и затягиванием ниток): 1. – артерио-венозная фистула из просвета правой общей подвздошной артерии; 2. - катетер Фолея 24 F; 3. – правая общая подвздошная артерия; 4. – левая общая подвздошная артерия.

Ушивание соустья производилось из просвета артерии, путем наложения непрерывного обвивного шва нитью пролен 4/0, предварительно не затягивая нити. С последним швом катетер Фолея удален, швы затянуты, артерио-венозное соустье разобщено. Аорто-артериотомия ушита при помощи синтетической заплаты из ПТФЕ, пущен кровоток (рис. 5).

Рисунок 5.

а. - интраоперационная фотография (ушитая артерио-венозная фистула); b. – интраоперационная фотография (пластика аорто-артериотомии): 1. – артерио-венозная фистула ушитая из просвета правой общей подвздошной артерии; 2. - правая общая подвздошная артерия; 3. – левая общая подвздошная артерия; 4. – инфраренальный отдел аорты; 5. – нижняя брыжеечная артерия; 6. - пластика аорто-артериотомии заплатой из ПТФЭ;

Время пережатия аорты составило 35 мин. Объем кровопотери составил 4000 мл, который был компенсирован 3 дозами донорской крови и 3 дозами плазмы, а также реинфузией отмытых, при помощи аппарата Cell Saver, эритроцитов в объеме 2100 мл. После завершения операции пациент был экстубирован и в стабильном состоянии переведен в отделение реанимации. Контроль МСКТ ангиографии выполнен на 5 сутки (рис. 6).

Рисунок 6.

МСКТ брюшной аорты с контрастированием: а. - 3D реконструкция (Volume Rendering) – отсутствует контрастирование системы нижней полой вены; b. - поперечный срез, увеличенный фрагмент;

1.- место проекции ушитой артерио-венозной фистулы; 2. - инфраренальный отдел аорты; 3. - правая общая подвздошная артерия; 4. - левая общая подвздошная артерия; 5. - пластика аорто-артериотомии заплатой из ПТФЭ; 6. – уменьшившаяся в размере нижняя полая вена;

Данных за артерио-венозный сброс не получено. Наблюдается уменьшение размеров нижней полой до 24-32 мм и подвздошных вен до 18 мм справа и 16 мм слева. Отсутствуют признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости. По данным контрольной эхокардиографии на 6 сутки установлена положительная динамика в виде тенденции к уменьшению камер сердца: правое предсердие – 98 мл, правый желудочек 3,8 см, левое предсердие 4,5 см. КДО 150 мл. Отмечается тенденция к снижению давления в легочной артерии - СДЛА 34 мм. рт. ст. Степень регигургитации на трикуспидальном клапане уменьшилась до 1 степени. Диаметр НПВ на уровне впадения в правое предсердие 2 см. С клиническим улучшением пациент выписан из отделения на 14 сутки.

Заключение.

Наличие патологического артерио-венозного сообщения приводит к тяжелой, плохо поддающейся коррекции, а порой необратимой сердечной недостаточности. На сегодняшний день в литературе встречаются единичные публикации о лечении высоких посттравматических артерио-венозных фистул. Вероятно, это обусловлено тем, что ранение магистральных сосудов и формирование хронических форм повреждения более актуально для артерий верхних и нижних конечностей, в то время как ранение крупных артериальных и венозных магистралей брюшной полости завершается профузным кровотечением, которое приводит к гибели больного. Формирование артерио-венозных фистул является результатом закрытых сосудистых повреждений, дефектом ранней диагностики и неадекватной ревизией сосудов во время первичного хирургического вмешательства, поэтому со времени получения травмы до момента установки диагноза артерио-венозной фистулы проходит зачастую не один год. Клиническая картина скрывается за маской сердечной декомпенсации, как проявления системных гемодинамических изменений, а в случае преобладания регионарных нарушений - под маской хронической венозной недостаточности или артериальной недостаточности. При этом пациенты годами получают лечение, которое не приносит результата, так как правильный диагноз зачастую отсутствует. Наиболее точными способами диагностики являются: МСКТ с контрастированием, прямая ангиография и ультразвуковое триплексное сканирование. Настороженность хирургов общего профиля - залог своевременной диагностики и устранения сосудистого повреждения. Раннее выявление и хирургическое лечение хронических форм сосудистой травмы с артерио-венозным сбросом дает возможность избежать необратимых гемодинамических изменений, уменьшению выраженности приобретенной сердечной недостаточности и как следствие улучшению качества и продолжительности жизни больного.

Список литературы:

« Все статьи