Прогнозирование результатов реваскуляризирующих операций артерий нижних конечностей методами оценки регионарного кровотока

Автор: Академик РАМН, профессор Ю.В. Белов, О.А. Виноградов, Н.Д. Ульянов, А.Н. Дзюндзя. УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии. Отделение сосудистой хирургии.

Источник: ЖУРНАЛ: КАРДИОЛОГИЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва) Том: 7 Номер: 5 Год: 2014 Страницы: 62-67

Ишемия нижних конечностей (ИНК) - одна из основных проблем современного здравоохранения, сопровождающаяся высокой смертностью и высокими затратами на лечение. Заболеваемость критической ИНК наблюдается с частотой 400-1000 на 1 млн. населения в год или у 15-20% больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей [14]. По прогнозам ВОЗ, частота ИНК в ближайшие годы будет возрастать на 5-7% [45, 46, 49, 51].

Реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных [6, 7, 8, 11, 13, 20]. Традиционно применяемая консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается не достаточно эффективной [8, 36] и заканчивается ампутацией у 37% больных в течение 1 года [51]. Адекватная реваскуляризация нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3-58% пациентов [45]. Результаты реваскуляризирующих операций нельзя назвать удовлетворительными. Эффект от оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава и в 10,1-39% при различных вариантах дистальных шунтирований [43, 48, 49, 52].

Учитывая низкую эффективность консервативной терапии, при определении лечебной тактики у больных с ИНК прежде всего необходимо решить вопрос о возможности реконструктивной операции на сосудах [7, 8, 9, 10, 19, 24, 39]. Однако в различные сроки после операции нередко возникают осложнения, которые приводят к рецидиву ИНК, либо ставят под угрозу не только жизнеспособность оперированной конечности, но и жизнь пациента. [7, 8, 9, 11, 19, 33, 34, 42, 52, 53].

Лечение хронической ИНК является комплексным. Тяжесть симптомов колеблется в широких пределах, от легкой хромоты до обширной потери тканей [23, 43, 46, 48]. Стратегии реваскуляризации значительно отличаются как в традиционном «открытом» подходе, так и в новых эндоваскулярных методах лечения [46, 48, 49, 54]. Принятие решения фокусируется на отборе тех пациентов, которым требуется вмешательство, и выборе типа вмешательства, которое окажется наиболее благоприятным для увеличения продолжительности и качества жизни каждого конкретного пациента. Для того чтобы взвесить все риски и преимущества вмешательства, очень важна своевременная оценка вероятной последующей заболеваемости и смертности [46].

Для определения тактики хирургического лечения необходимо четко и в полной мере оценить возможность того или иного вида вмешательства, учитывая спектр современных видов исследований, до операции, в операционной и в послеоперационном периоде.

Основной причиной ранних послеопреационных осложнений является недооценка состояния путей «притока» и «оттока». [6, 7, 8, 11, 13, 14, 21, 27]. Балл «путей оттока» предложил R.Rutherford в 1997 году. Для дистальных поражений балл оттока 1 - 4 - это две и более условно проходимых артерий голени, 4,5 – 7 баллов - одна и более условно проходимые артерии голени, 7,5 – 8,5 баллов - окклюзия двух и стеноз одной артерии голени, балл оттока более 8,5 - окклюзия всех артерий голени [52].

Покровский А.В. и соавт. в 2002 году представили работу посвященную попытке предсказать исход реконструктивной сосудистой операции на основании балльной оценки путей оттока по данным дооперационной ангиографии. В ретроспективное исследование включено 98 пациентов с критической ишемией нижних конечностей при атеросклеротическом поражении инфраингвинальных артерий, которым были выполнены реконструктивные операции — бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава (n =45), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава (n=32) и бедренно-берцовое шунтирование (n=21). У 24 (24,5%) пациентов были окклюзированы все артерии голени, у 45 (45,9%) — две из трех артерий голени, у 21 (21,4%) больных были выявлены окклюзия одной берцовой артерии и лишь у 8 (8,2%) больных были проходимы все берцовые артерии. Медиана (95% доверительный интервал — ДИ) ладыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) по задней берцовой артерии была равна 0,36 (0—0,71), по передней берцовой артерии — 0,36 (0—0,61). Оценка состояния путей оттока проводилась по схеме Rutherford et al. (1997). Медиана (95% доверительный интервал) путей оттока была равна 7 (3—9) баллам. Были выделены две группы: пациенты с «хорошими» путями оттока (меньше 8 баллов) и пациенты с «плохими» путями оттока (8 баллов и больше) [34].

Анализ статистических данных исследования доказывает, что баллы путей оттока напрямую оценивают шанс успеха реконструктивной операции на дооперационном этапе, а примененная схема оценки путей оттока может помочь в прогнозе возможности наступления тромбоза после стандартной реконструкции как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде [34].

Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей в РНЦХ им. Академика Б.В. Петровского РАМН, был использован метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей [29]. В основе метода - анализ комплекса данных показателей параметрической кривой «радиоактивность – время» с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками [47]. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока выполнялась субъективная визуальная оценка состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора. В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей у больных с КИНК исследователи определили три типа регионарного кровообращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока. Первый тип – преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности, 2-й тип - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности, 3-й тип – равное распределение объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях. Таким образом, при выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью ишемии при критической ИНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока [29]. Исходя из этого, в зависимости от типа распределения регионарного кровотока (микроциркуляторной субкомпенсации), можно достоверно оценить исход реваскуляризирующей операции.

Эффективность лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей зависит от ранней диагностики заболевания с возможностью оценки протяженности и мозаичности сосудистых окклюзий, а также степени развития коллатералей в процессе регенеративной перестройки тканей [2, 7, 8, 11, 13]. Применяемые в «стандартных» ситуациях ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса дают лишь косвенное представление о стадиях течения патологического процесса [16, 22, 36, 43]. Более точные данные позволяют получить рентгеноконтрастная ангиография, а также исследование микроциркуляции радиоизотопными методами. Поиск и разработка новых неинвазивных и достаточно информативных методов диагностики ишемии нижних конечностей с возможностью оценки магистрального и коллатерального кровотока в сегментах нижних конечностей не теряют своей актуальности [4, 5].

В последнее десятилетие огромное развитие получила разработка высокотехнологичных медицинских приборов, основанных на применении различных датчиков для снятия практически любого биологического сигнала с одновременной их компьютерной обработкой. Это позволило создать целые серии технических устройств и методов для реального применения в клинической практике. Особенно ценны данные методы для интраоперационного прогнозирования исхода операции и состояния пациента в ближайшем послеоперационном периоде.

Одним из таких методов является транскутанная оксиметрия — неинвазивный высокотехнологичный метод, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. Определение транскутанного напряжения кислорода (tcpO2) — метод, основанный на принципе полярографического обнаружения кислорода в биологических объектах. В основе метода используется электрод Кларка со специальным нагревательным устройством для длительного определения pО2. С помощью такого электрода, установленного на поверхности кожи, можно проводить неинвазивный мониторинг парциального давления кислорода. Измеряемое таким образом tcpO2 достоверно коррелирует с pО2 артериальной крови [37, 38].

В настоящее время метод транскутантной оксиметрии нашел активное применение в сосудистой хирургии. Метод позволяет врачу принимать решения о методах лечения с применением объективных данных о состоянии тканевого метаболизма [38].

Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) основана на эффекте Допплера и позволяет неинвазивно оценивать степень перфузии ткани, то есть определять величину потока эритроцитов в зондируемом лазерным излучением объеме ткани [15]. Метод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазерным излучением и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) – имеет допплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала определяется двумя факторами: концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Глубина оптического зондирования ткани зависит от длины волны лазерного источника и от типа ткани. Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (ПМ) определяется следующим выражением: ПМ = К х Nэр х Vср, где К – коэффициент пропорциональности, имеющий размерность: с/мм•вольт, Nэр – концентрация эритроцитов в зондируемом объеме ткани (ммоль/см³), Vср – средняя скорость эритроцитов в микроциркуляторном русле (см/мин). Величина ПМ представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах – пф. ед.). Объемная концентрация эритроцитов или тканевой гематокрит (Nэр), в свою очередь, зависит от капиллярного гематокрита (Нкп) и количества функционирующих капилляров в зондируемом объеме (Nк). Параметр Nк характеризует геометрию потока эритроцитов в ткани, которая зависит от общей гемодинамики, строения микроциркуляторного русла и локальных органных особенностей кровотока, работы прекапиллярных сфинктеров и артериовенозных анастамозов, величины прекапиллярного и посткапиллярного сопротивления. Фактор Нкп в большой мере определяется реологическими параметрами крови, а также застойными явлениями и стазом в микроциркуляторном русле [22]. Однако в диагностике ишемии этот метод является менее информативным, чем транскутанная оксиметрия, ввиду того, что скорость кровотока не всегда достоверно отображает насыщение тканей кислородом [37, 38].

В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ проводилась работа по изучению степени и характера микроциркуляторных нарушений у пациентов. Всем больным, помимо стандартного клинического обследования, проводилась комплексная оценка состояния микроциркуляторного русла и его функциональных возможностей с применением:

• Транскутанной оксиметрии (tcpO2);

• Лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ);

• Ультразвуковой допплерографии пальцевых артерий стоп (УЗДГ).

В ходе исследования проведена оценка степени достоверности, точности, чувствительности и специфичности tcpO2, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стоп в диагностике микроциркуляторных нарушений конечности у больных с тканевой ишемией различного генеза [4].

Таблица 1. Результаты точности, чувствительности и специфичности tcpO2, ЛДФ и УЗДГ пальцевых артерий стоп.

Из данных таблицы видно, что сочетание высокой точности и самой высокой специфичности делает транскутанную оксиметрию (tcpO2) наиболее информативным методом при оценке расстройств тканевого метаболизма и кислородного статуса ишемизированных тканей [4, 33, 34].

В табл. 2 приведены критерии транскутанной оксиметрии и лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющие определить степень сохранности микроциркуляции и, следовательно, сохранности тканевого метаболизма.

Таблица 2. Показатели tcpO2 и ЛДФ в зависимости от степени расстройств микроциркуляции.

У больных с системным атеросклерозом, чтобы нивелировать влияние системных факторов и выявить вклад периферических регионарных нарушений используется индекс регионарной перфузии (ИРП). Формула расчета индекса регионарной перфузии строится на соотношении показателей оксигенации тканей конечности и области груди. Индекс регионарной перфузии (ИРП) также позволяет прогнозировать течение заболевания [35]. Так, при атеросклерозе нижних конечностей ИРП < 0,4 предполагает плохой исход после операции на магистральных артериях; ИРП > 0,6 - хороший исход и относительно благоприятный послеоперационный период; ИРП от 0,4 до 0,6 свидетельствует о возможности удовлетворительного результата операции [4, 40]. Таким образом, комплексная оценка микроциркуляторных нарушений с использованием tcp02 и ЛДФ у больных с облитерирующими заболеваниями артерий способствует прогнозированию эффективности проводимого лечения, выбору оптимальной тактики и сроков хирургического и консервативного лечения, оправданному сохранению стопы и оценки эффективности реваскуляризирующих вмешательств [2, 4, 16].

Относительно новым методом в прогнозировании результатов хирургического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей является биоимпедансометрия [3, 17, 28].

До последнего времени данный метод использовался в реаниматологии, эндокринологии и спортивной медицине для оценки водного баланса и назначения режима тренировок, диетического питания и дегидратационной терапии [4, 12, 30, 31, 32]. Биоимпедансный анализ (Bioimpedance Analyse - BIA) - это хорошо зарекомендовавший себя метод оценки, основанный на электрической проводимости различных тканей тела. Метод основан на измерении импеданса Z всего тела или отдельных сегментов тела с использованием специальных приборов – биоимпедансных анализаторов. Электрический импеданс биологических тканей имеет два компонента – активное R и реактивное сопротивление Xc. Через тело пропускается низкий переменный ток и с помощью измерительного прибора определяется электрический импеданс. Измеренные значения импедансов вводятся в компьютер. Результаты обрабатываются с помощью специального программного обеспечения. Материальным субстратом активного сопротивления R в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления Xc (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны [3, 28, 30, 44, 50].

В работе И.А.Меркулова [28] с целью изучения региональных нарушений водного баланса проведено обследование 120 больных женского и мужского пола с заболеваниями верхних и нижних конечностей различного генеза. Все больные были разделены на 2 группы: в основную группу вошло 67 человек, в контрольную группу вошли 53 Человека. Пациентам контрольной группы проводились стандартные методы исследования (антропометрический, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический и др.), входящие в т.н. традиционный комплекс обследования больных. Пациентам основной группы аналогичный комплекс обследования дополнялся проведением биоимпедансного анализа. Биоимпедансное исследование проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «АВС-01 Медасс», разработанное в НТЦ «Медасс» г. Москва [55]. Измерения проводились на частоте 5 кГц и 50 кГц. Величина зондирующего тока 500 мкА. Для расчета абсолютных объемов воды организма в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациента, а именно: его рост и вес. При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей применение импедансометрии позволило объективно оценить назначенный комплекс лечения, а также определить время достижения максимальной эффективности лечебного комплекса. Это дало возможность осуществить индивидуальный подход в лечении конкретного пациента. Одновременно с этим, применение допплерографии и антропометрического методов не позволило получить статистически достоверной информации об изменении кровотока в процессе лечения больных (Табл. 3) [28, 31].

Таблица 3. Динамика биоимпеданса конечностей в процессе лечения больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

В настоящее время все большее внимание привлекают вопросы тактики при возникновении осложнений после реконструктивных операций и возможность повторного восстановления кровотока в реокклюзированном артериальном сегменте. Выбор объема реконструктивной операции зависит от причины и формы реокклюзии, состояния артериального русла и состояния больного [1, 9, 10, 14, 19, 25, 41, 48]. Для этого необходимо оценивать состояние путей оттока «in situ», что возможно в условиях любой операционной, при наличии необходимого технического обеспечения.

А.Н. Щербюк, В.С Алябьев, А.Э. Котов разработали метод кинезиоманометрии (А.с. №1363070 от 26.11.1985г.) [40], который используется в отделении хирургии сосудов Университетской Клинической Больницы №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова для интраоперационной оценки путей оттока. Метод заключается в интраоперационном моделировании кровотока в исследуемом сосудистом русле и позволяет оценить его функциональное состояние до начала реконструктивного этапа операции. В основу метода положен принцип исследования сосудистого сопротивления при перфузии артериального русла теплым физиологическим раствором хлорида натрия с добавлением гепарина в расчете 2500ЕД на 400 мл смеси, в режиме постоянной объемной скорости в объеме минимального дебита измеряемого артериального бассейна. Схематически методика представлена на рис. 1. Для числовой оценки результата введен перфузионно-систолический индекс (ПСИ), вычисляемый как отношение величины перфузионного давления (ПД) к максимальному систолическому системному давлению (ССД) пациента на момент перфузии: ПСИ = ПД / CCД. Благоприятным считается ПСИ ниже 0,8.

Рис. 1. Методика кинезиоманометрии.

Основными узлами устройства являются: артериальный роликовый насос, позволяющий плавно регулировать подачу жидкости от 0,01 до 1,0 л/мин в непрерывном режиме; измерительный преобразователь давления, позволяющий воспринимать и передавать на блок реги​страции давления в диапазоне от 0 до 400 мм. рт. ст.; в магистраль включен У-образный переходник, от которого налаживается линия, ведущая к датчику давления; блок регистрации давления, система силиконовых трубок, включающая трубки для перфузии, измерительный катетер и артериальный патрубок.

Предварительная оценка операбельности и вид реконструктивного вмешательства проводились при помощи КТ-ангиографии и УЗДС. При получении благоприятных результатов исследования (перфузионно-систолический индекс - ПСИ менее 0,8) выполняется реконструктивная операция на аорте и артериях нижних конечностей [18, 26, 27, 40]. При неудовлетворительных показателях ПСИ интраоперационно решался вопрос об одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента с целью улучшения путей оттока и снижения суммарного периферического сопротивления, что обеспечивало успешную работу всей конструкции в отдаленном периоде. Использование интраоперационной динамической кинезиоманометрии позволяет методами доказательной медицины определить показания к одномоментной реконструкции аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегмента и выработать оптимальную тактику и объем оперативного вмешательства [18].

Исходя из данных приведенной литературы ясно, что арсенал диагностики критической ишемии нижних конечностей достаточно высок и информативен, что позволяет в достаточно точно оценить риск оперативного вмешательства, спрогнозировать исход реконструктивной сосудистой операции на всех госпитальных этапах. Однако частота возникновения непредвиденных осложнений подводит к необходимости внедрения новейших систем диагностики, что позволит в наиболее полной мере оценить возможность возникновения осложнений еще до первичной операции и максимально отдалить, а в лучшем случае избежать повторного хирургического вмешательства.

« Все статьи