Позадияремный доступ к сонным артериям

Автор: Виноградов О. А., акад. РАМН Белов Ю. В., проф. Комаров Р. Н., Дзюндзя А. Н..

Источник: ЖУРНАЛ: ХИРУРГИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА Издательство: Издательство Медиа Сфера (Москва) Номер: 12 Год: 2013 Страницы: 52-55

Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (директор – акад. РАМН Белов Ю. В.) первого МГМУ им. И. М. Сеченова (ректор - чл.-корр. РАМН Глыбочко П.В.)

Ключевые слова: позадияремный доступ к сонным артериям, классический доступ к сонным артериям, эверсионная каротидная эндартерэктомия, хирургия брахиоцефальных артерий, анатомия сонных артерий, черепно-мозговые нервы шеи, синтопия бифуркации общей сонной артерии, внутренняя яремная вена, перевязка лицевой вены.

В данной работе проведена сравнительная характеристика доступов к сонным артериям – классического и редко применяемого позадияремного доступа. На сравнительном примере 151 эверсионных каротидных эндартерэктомий, выполненных с применением позадияремного доступа (n=56) и классического доступа (n=95) показаны достоверные клинические преимущества позадияремного доступа в послеоперационном периоде. Отмечено уменьшение случаев онемения и затруднений движений языка (1,7% в группе позадияремного доступа и 12% в группе классического), пареза круговой мышцы рта (1,7% и 10% соответственно), отсутствие случаев затруднения глотания и осиплости голоса, снижение частоты ранних послеоперационных кровотечений.

Введение.

В настоящее время хирургическая коррекция окклюзионных процессов во внутренней сонной артерии обладает неоспоримой эффективностью в лечении хронической сосудисто-мозговой недостаточности и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения [9,11].

Адекватный хирургический доступ – залог успеха любой реконструктивной операции на сонных артериях [1,4,7,8,12,13]. Знание топографо-анатомических особенностей шеи и разработка оптимального доступа к сонным артериям необходимы хирургу для уменьшения интраоперационных повреждений нервных стволов и профилактики прочих раневых осложнений.

Принято считать, что бифуркация общей сонной артерии находится примерно на середине основания сонного треугольника по переднему краю кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, однако существует вариабельность локализации ее уровня относительно гортани и шейных позвонков (табл.1). Более низкое расположение бифуркации ОСА создает технически благоприятные условия для оптимального выделения необходимой длины внутренней сонной артерии и предопределяет успешность выполнения любой реконструкции.

Таблица № 1. Синтопия бифуркации ОСА.

Учитывая необходимость протяженного выделения внутренней сонной артерии, особенно применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, немаловажным фактором для оптимального доступа является анатомия черепных нервов и их ветвей, проходящих в области сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи [4, 7, 12]. Основными черепно-мозговыми неврами этой зоны являются: IX пара — языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus), Х пара — блуждающий нерв (n. vagus), XI пара — добавочный нерв (n. accessorius), XII пара — подъязычный нерв (n. hypoglossus).

Анатомические взаимоотношения основных сосудисто-нервных образований шеи представлены на рис. 1.

Рис. 1. Нервные стволы, затрудняющие протяженную мобилизацию ВСА.

1 – языкоглоточный нерв, 2 – блуждающий нерв, 3 – глоточное сплетение,

4 – подъязычный нерв, 5 – шейная петля. [10]

Естественно, что при доступе к сонным артериям необходимо по возможности избегать любую травматизацию (выделение, тракцию, пересечение) вышеуказанных нервных образований с целью минимизации периферических неврологических осложнений. Все вышеизложенное послужило причиной разработки оптимального доступа к бифуркации ОСА и ВСА, опираясь на данные предоперационного обследования и интраоперационных анатомических особенностей.

Материал и методы

В отделении хирургии сосудов Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2009 г по 2012 г оперирован 151 пациент с односторонним гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом внутренней сонной артерии. Пациенты были разделены на две группы:

- пациенты, оперированные классическим доступом (n=95).

- пациенты, оперированные позадияремным доступом (n=56).

В контрольной группе пациентам выполнялся классический доступ к ВСА с перевязкой лицевой вены и отведением внутренней яремной вены латерально. Возраст пациентов составил от 49 до 75 лет (средний возраст 61,2±7,1 лет). Сочетание стеноза с извитостью наблюдалось в 20 случаях (21%).

Основная группа (n=56) состояла из больных, оперированных с применением позадияремного доступа к ВСА. Возраст пациентов составил от 49 до 73 лет (средний возраст 58,6±6,6 лет). Сочетание стеноза с извитостью наблюдалось в 9 случаях (16,0%).

Подробным образом на технике выполнения стандартного доступа к сонным артериям, описание которого имеется практически в каждом руководстве по сосудистой хирургии, мы останавливаться не будем.

Технические детали позадияремного доступа представлены ниже. Укладка пациента была типична применяемой при практически любой реконструкции бифуркации сонной артерии. После укладки больного на операционном столе на спину, под плечи пациента подкладывали валик, затем голову больного поворачивали на противоположную сторону относительно стороны операции. Производили разрез кожи вдоль медиального края кивательной мышцы, от сосцевидного отростка до нижней трети шеи по направлению к яремной вырезке. После чего выполняли послойное рассечение подкожно-жировой клетчатки и подкожной мышцы шеи с перевязкой наружной яремной вены (либо ее ветвей). Затем производили вскрытие фасциального влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы с отведением вышеуказанной мышцы латерально. После вскрытия заднего листка влагалища кивательной мышцы визуализировался ствол внутренней яремной вены с впадающей в нее лицевой веной, являющейся как правило ориентиром расположения уровня бифуркации внутренней сонной артерии. Далее выделяли заднюю стенку внутренней яремной вены на протяжении, необходимом для полноценной ревизии сонных артерий применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии. Как правило внутренняя яремная вена не имеет значимых притоков на этом уровне по задней и латеральной стенке (рис 2.).

Рис 2. Этап выделения задней стенки внутренней яремной вены. 1 - зона бифуркации общей сонной артерии, 2 – внутренняя яремная вена, 3 – лицевая вена.

Для доступа к артерии лицевую вену в данной ситуации не лигировали. После чего внутреннюю яремную вену отводили кнутри вместе с лицевой веной, а за ней открывалась передняя поверхность общей сонной артерии.

После отведения внутренней яремной вены медиально, следующим этапом выделяли общую сонную артерию, зону ее бифуркации, наружнюю сонную артерию, верхнюю щитовидную артерию. В последнюю очередь, на протяжении, необходимом для адекватного выполнения реконструкции, выделяли внутреннюю сонную артерию. Необходимо отметить, что наиболее технически удобная интраоперационная картина отмечается при наличии сочетания стеноза и патологической извитости внутренней сонной артерии. В силу того, что анатомически внутренняя сонная артерия в большинстве случаев отходит от бифуркации латерально и кзади, отведение внутренней яремной вены кпереди позволяет широко мобилизовать внутреннюю сонную артерию в зоне извитости без применения дополнительной тракции за нее (рис 3.).

Рис 3. Этап выделения сонных артерий после отведения яремной вены. 1 - внутренняя сонная артерия с латеральной девиацией, 2 –внутренняя яремная вена, отведенная медиально, 3 – общая сонная артерия, 4 – зона атеросклеротического поражения ВСА.

При необходимости еще более высокого выделения ВСА, данный доступ позволяет хорошо визуализировать, отвести вверх, а в ряде случаев пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы. Однако необходимо помнить, что на этом уровне в задне-латеральном направлении проходит добавочный нерв. Его интраоперационная визуализация обязательна во избежании пересечения и развития послеоперационных нарушений движений плечевого пояса. (рис 4).

Рис 4. Интраоперационные возможности максимально высокого выделения ВСА. 1 – нижний край двубрюшной мышцы, 2 – добавочный нерв, 3 – зона бифуркации общей сонной артерии, 4 – внутренняя яремная вена, отведенная медиально.

С целью стандартизации и получения достоверных результатов всем больным обеих групп выполняли эверсионную каротидную эндартерэктомию. Данный вид реконструкции предполагает более протяженное выделение ВСА, что позволяет наиболее объективно оценить все преимущества и недостатки обеих доступов. Нами оценивались следующие интраоперационные параметры:

• Необходимость перевязки лицевой вены

• Визуализация и частичная тракция подъязычного нерва

• Визуализация и частичная мобилизация языкоглоточного нерва и ветвей глоточного сплетения

• Визуализация и тракция добавочного нерва

• Необходимость пересечения двубрюшной мышцы.

• Средняя продолжительность выполнения доступа.

В послеоперационном периоде периферический неврологический статус оценивали по следующим параметрам: наличие или отсутствие онемения и затруднений движения языка со стороны операции, пареза круговой мышцы рта, пареза мышц плечевого пояса, затруднение глотания, осиплость голоса, сухой кашель, развития послеоперационного кровотечения.

Результаты и обсуждение

Практически все черепно-мозговые нервы, потенциально проходящие в зоне операционного доступа (языкоглоточный нерв, блуждающий нерв, глоточное сплетение, подъязычный нерв, шейная петля) покидают полость черепа вместе с внутренней яремной веной и идут по направлению сзади наперед. Поэтому на наш взгляд, при отведении внутренней яремной вены медиально (в отличие от стандартного доступа), исключается возможность интраоперационного повреждения нервных стволов, так как они отводятся вместе с внутренней яремной веной кнутри – по направлению их физиологического хода.

Интраоперационные результаты и сводные данные о течении послеоперационного периода представлены в таблицах 2 и 3.

* р<0,05, **р<0,01

Таблица 2. Интраоперационные анатомические особенности доступов.

* р<0,05, **р<0,01

Таблица 3. Неврологические расстройства и осложнения раннего послеоперационного периода.

На основе полученных данных видно, что использование позадияремного доступа позволяет существенно снизить частоту неврологических расстройств, связанных с вынужденной интраоперационной травматизацией подъязычного нерва (затруднение речи, жевания, ассиметрия рта). Значительно уменьшается количество случаев затруднений глотания, связанных с обнажением глоточного сплетения. Позадияремный доступ подразумевает латеральный подход и выделение сонных артерий, что исключает потенциальную травматизацию возвратного нерва, расположенного медиально. Этот факт подтверждается отсутствием случаев изменения голоса в группе позадияремного доступа. Относительным недостатком метода на наш взгляд является возможная интраоперационная визуализация добавочного нерва, однако к легкому парезу трапецевидной мышцы это привело лишь в одном случае. Отдельно необходимо выделить случаи раннего послеоперационного кровотечения (3,1%), потребовавшие ревизии раны, связанные с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры с лицевой вены в группе классического доступа. Надо отметить, что применительно к эверсионной каротидной эндартерэктомии, где требуется протяженное выделение ВСА, этот вариант доступа обеспечивает оптимальную экспозицию практически без необходимости рассечения двубрюшной мышцы.

Выводы

Применение позадияремного доступа в значительной степени снижает частоту травматизации нервных стволов, проходящих в зоне «хирургического интереса» и как следствие – уменьшается количество клинических проявлений неврологических расстройств.

Список литературы

1. Белов Ю.В. «Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники». – М.: ДеНово, 2000, ‑ 448 с.

2. Вотрин А. В. «Иннервация места деления общей сонной артерии и внутренней яремной вены» автореферат дисс. докт. мед. наук, Москва 1951г.

3. Золотко Ю. Л. «Атлас топографической анатомии человека, часть 1». Издательство «медицина» 1964. ‑ С.214.

4. Казанчян П.О., Попов В.А. и др. «Сравнительная оценка классической и эверсионной методик каротидной эндартерэктомии». Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – Т. 8, №3. – С. 81-86.

5. Кованов В.В., Аникина Т. И. «Хирургическая анатомия паравазальных соединительнотканных структур человека». Издательство «Медицина» 1985. ‑ С.256.

6. Кованов В. В. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва, издательство «медицина», 2001г.

7. Покровский А.В «Клиническая ангиология» Руководство в двух томах. — Т. 1. — М.: ОАО Издательство «Медицина», 2004. — 808 с.

8. Троицкий А. В., Лысенко Е. Р. и др. «Пути улучшения результатов каротидной эндартерэктомии». Анналы хирургии №2 – 2011. С. 63-66.

9. European Carotid Surgery Trialist's Collaborative Group. Endarterectomy for moderate symptomatic carotid stenosis: interim results from the MRC European Carotid Surgery Trial. Lancet 1996,347:1591—3

10. Netter Frank H. «Atlas of Human Anatomy» University of Rochester, School Medicine and Dentistry, Rochester, NY. 2003.

11. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke 1991;22:711—720.

12. Markovic D.M., Davidovic L.B., Maksimoviu Z.L., Kuzmanovic I.B. et al. Comparative analysis of conventional and eversion carotid endarterectomy—prospective randomized study. Srp Arh Celok Lek. 2008 Nov-Dec;136(11-12):590-7.

13. Pourchez, T. «Variations in the carotid artery approaches» Controversies and updates in vascular surgery/ T. Pourchez – Torino, 2010 – p. 50-53.

14. Roseborough, G. S. «Carotid artery disease: endarterectomy» G. S. Roseborough, B. A. Perter «Vascular surgery», ed. R. B. Rutherford. – 4 th ed. – Philadelphia, 2010. – p. 1446-1447.

« Все статьи